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本文原载于《中华医学杂志》2016年第43期
做者肠息肉手术大要几钱： 国度卫生计生委脑卒中防治工程委员会 中国老年医学学会脑血管病专业委员会
《全国第三次死因回忆抽样查询拜访陈述》显示肠息肉手术大要几钱，2004—2005年肠息肉手术大要几钱，脑卒中已成为我国国民第一位灭亡原因，其灭亡人数已经超越肿瘤和心血管疾病。《中国脑卒中防治陈述2015》指出，我国40岁以上人群约有15%为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2%。缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全数脑卒中的60%～80%。目前国表里指南均保举抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。那部门人群围手术期抗血小板药物的利用就成为一个亟待标准的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包罗了部门对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的保举，但未对临床证据做详细论述[5]。临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。2015年日本的一项国内查询拜访研究发现，差别中心围手术期的抗栓治疗战略有很大差别[6]。据查询拜访，因担忧围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国大都病院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。如许做确实能够让围手术期的出血风险降至更低，但同时也使患者表露在无药物庇护的形态下，增加了围手术期卒中的发作风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林停止心脑血管病二级预防患者，成果表白停用阿司匹林使卒中再发风险增加40%[7]。瑞士一项病例对照研究表白，规律利用阿司匹林做为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR3.4, 95%CI1.08～10.63)[8]。一项纳入50 279例患者的荟萃阐发也表白，停用阿司匹林治疗使次要卒中事务发作风险升高3倍(OR3.14, 95%CI1.75～5.61)，而冠脉收架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR89.78, 95%CI29.90～269.60)[9]。围手术期卒中事务的发作可能带来严峻的后果，招致围手术期病死率显著增加[10,11]。一项研究对美国外科医师协会国度手术量量改良数据库的523 059例患者阐发，成果表白围手术期卒中使患者病死率升高8倍[12]。
因而，围手术期抗血小板药物的应用应该综合考虑整个围手术期的血栓构成与出血风险，在兼顾手术平安的前提下合理地应用抗血小板药物。近年来，围手术期的抗血小板药物治疗研究有了较猛进展，我国临床医师关于缺血性卒中患者围手术期抗血小板药物治疗的理念亟待更新，为进一步标准围手术期抗血小板药物的应用，国度卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中国老年医学学会脑血管病专业委员会组织了国内相关学科的专家，回忆近年来相关的文献证据及临床试验，编写了本共识，为临床理论供给参考。
一、常用的抗血小板药物
1．阿司匹林肠息肉手术大要几钱：
阿司匹林做为最典范的抗血小板药物，在临床中应用最为普遍。它属于环氧酶按捺剂，能够不成逆的按捺血小板环氧酶的活性，使花生四烯酸生成的血栓素A2削减，按捺血小板的聚集和血栓构成。阿司匹林口服后经胃肠道完全吸收，达峰时间为10～20 min，随后敏捷降解为次要代谢产品水杨酸，水杨酸血药浓度的达峰时间为0.3～2 h。临床常用的阿司匹林肠溶片为了削减胃肠道反响，外表具有抗酸性，在酸性胃液中不消融而在碱性肠液消融。阿司匹林肠溶片相对通俗片吸收延迟3～6h，因而需要快速到达抗血小板感化时可考虑嚼服阿司匹林肠溶片。阿司匹林的肃清半衰期与剂量亲近相关，可从低剂量的2～3h到高剂量的15h。因阿司匹林不成逆地按捺血小板环氧酶的活性，因而血小板功用的恢复需要血小板的再生，而血小板再生的周期要1周摆布，那招致了阿司匹林的抗血小板感化与药效学其实不一致，一般认为阿司匹林感化的完全消逝需要停药7～10 d。
2．氯吡格雷：
氯吡格雷是前体药物，属于二磷酸腺苷受体(ADP)拮抗剂，通过CYP450酶代谢，生成按捺血小板聚集的活性代谢产品2-氢-氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产品不成逆地按捺ADP与其血小板受体P2Y12的连系，从而按捺ADP介导的糖卵白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，阐扬抗血小板聚集的感化。CYP2C19参与了氯吡格雷活性代谢产品的构成，其抗血小板感化和活性代谢产品的药代动力学跟着CYP2C19基因型的差别而有差别，因而不是所有的患者服用氯吡格雷后都能获得充实的血小板按捺感化。氯吡格雷吸收敏捷，原型化合物的氯吡格雷均匀血浆浓度在给药后大约45min到达顶峰，消弭半衰期为6h。一般认为氯吡格雷的抗血小板感化完全消逝需要停药5～7 d。
3．其他常用的抗血小板药物：
其他常用的抗血小板药物包罗替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。
二、围手术期卒中风险评估
在一般人群中，围手术期卒中的发作率较低。针对美国外科医师协会国度手术量量改良数据库内超越550000例患者阐发表白，围手术期卒中发作率约为1‰[12]。围手术期卒中和多项因素相关[13]，此中既往有卒中或短暂性缺血爆发病史是围手术期卒中的强预测因素[14,15,16,17,18]。丹麦一项全国性队列研究纳入了481183例患者，成果表白既往有卒中和没有卒中病史的围手术期次要卒中事务发作率别离为54.4‰和4.1‰(OR14.23, 95%CI11.61～17.45)，术前9个月内的卒中病史和围手术期卒中发作呈强相关，9个月前发作的卒中也显著增加了围手术期的卒中事务[19]。既往NeuroVision研究显示有心血管危险因素的患者在非心脏外科手术围手术期发作隐匿性卒中的风险高达10%。2014年美国神经麻醒与重症监护学会发布的《围手术期卒中监护声明》中明白指出：所有既往有脑血管疾病史的患者均应认为是围手术期卒中的高危人群[20]。
一项随机双盲慰藉剂对照临床研究纳入了220例具有心脑血管危险因素的非心脏手术患者，此中90%的患者持久承受阿司匹林治疗。那些患者被随机分配至阿司匹林治疗组(n＝109)或慰藉剂对照组(n＝111)，成果表白阿司匹林治疗组次要心脑血管事务的发作率为2.7%，慰藉剂对照组的发作率为9.0%；围手术期停用阿司匹林使次要心脑血管事务的发作率升高了6.3%(95%CI0～13.3%)，而出血事务发作率无显著差别[21]。POISE-2研究纳入了10 010例具有心脑血管危险因素的非心脏手术患者，那些患者被随机分配至阿司匹林治疗组(n＝4 998)或慰藉剂对照组(n＝5 012)，成果表白围手术期应用阿司匹林并未削减血栓事务而出血风险显著增加。术后30 d内阿司匹林治疗组血栓事务的发作率为8.0%，对照组为8.1%(P＝0.90，HR0.99，95%CI0.86～1.14)，阿司匹林组次要出血事务发作率为4.6%，对照组为3.8%(P＝0.04，HR1.23，95%CI1.01～1.49)[22]。那两项研究的成果截然相反，可能与患者纳入尺度纷歧致有关，POISE-2研究只要4.3%的患者曾行冠脉收架，22.7%的患者有心血管疾病，5.4%的患者有脑血管疾病；而第一项研究中18.6%的患者曾行冠脉收架，72.4%的患者有心血管疾病，23.3%的患者有脑血管疾病。同时POISE-2研究中65.0%的患者同时应用了抗凝治疗，国外多项指南均指出同时应用多种抗栓药物会显著增加出血风险[23,24,25]。那表白患者术前的卒中风险和抗栓战略是围手术期血栓和出血风险的影响因素。
目前缺乏缺血性卒中围手术期卒中风险评估的公用评定办法。Essen卒中风险评重量表是一个简便、易于临床操做的9重量表，已在大量卒中人群中证明其关于卒中再发和复合心血管事务的发作具有有效、可行的预测价值。Essen卒中风险评重量表见表1，定义评分≥3分为卒中复发高风险患者。需要留意的是，因为围手术期存在应激和创伤招致的机体继发性高凝形态等因素[26,27,28]，围手术期现实卒中风险可能要高于Essen卒中风险评重量表的评定成果[29]。
表1 Essen卒中风险评重量表
保举定见：
?围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指点意义。建议契合下列之一者即为围手术期卒中高风险人群：(1)既往有卒中病史，出格是近9个月内发作的卒中；(2)Essen卒中风险评分≥3分。
三、围手术期继续应用抗栓药物的出血风险
据查询拜访，临床上围手术期抗血小板药物的不标准停用次要是担忧抗血小板药物治疗带来的围手术期出血风险的增高[6]。差别手术围手术期的出血风险差别，差别手术的出血风险分级见表2[30]。为了便于临床操做，以下按手术类别别离做出保举。
表2 差别手术的出血风险分层
(一)牙科手术和皮肤科手术
牙科手术和皮肤手术属于出血低风险手术，即便少量出血也易于行血和处置[31]。多项随机对照临床研究评价了牙科手术围手术期抗血小板应用的平安性。一项研究纳入了190例持久服用抗血小板药物停止牙科手术的患者，随机分配至继续应用抗血小板药物组和停用抗血小板药物组，继续应用抗血小板药物组，7.4%的患者应用氯吡格雷治疗，60%的患者应用阿司匹林治疗，32.6%的患者应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，成果显示抗血小板药物不增加牙科手术围手术期的出血风险[32]。大都类似的随机对照研究和队列研究也均表白牙科手术围手术期应用抗血小板药物不增加出血风险[33,34,35,36,37,38,39,40]。少数研究[41,42]显示双重抗血小板治疗固然轻度增加了牙科手术围手术期的出血风险，但那些出血都很轻细且是可控的。
皮肤手术围手术期抗栓药物的应用缺乏随机对照临床研究。Hamburg-Eppendorf大学医学中心的一项研究回忆阐发了468例术后出血的患者，成果表白围手术期服用阿司匹林不增加头颈部的皮肤手术的出血风险(P＝0.06)[43]。既往其他的多项研究也同样显示阿司匹林不增加皮肤手术的出血风险[44,45,46,47,48,49]，皮肤手术围手术期能够平安的继续抗血小板药物治疗[50,51]。
保举定见：
?牙科手术和皮肤手术围手术期应用抗血小板药物很可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在牙科手术和皮肤手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
(二)眼科手术
多项大样本的研究已经证明阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物对局麻下白内障手术的术中及术后出血风险无显著影响[52,53,54,55]。固然有个别研究指出，服用华法林或氯吡格雷的患者术后呈现结膜下出血的风险轻度增高，但那些大大都为自限性，发作球后或球周出血、术中脉络膜上腔出血的风险无显著增高[56,57,58,59]。一项纳入214例玻璃体视网膜手术的研究表白，围手术期应用抗血小板药物的患者有着更多的小量出血(RD7.7%, 95%CI－1.5%～19%)，而临床严峻出血无差别(RD0, 95%CI－2.6%～5.3%)。
一项纳入822例玻璃体视网膜手术患者的回忆性研究表白抗血小板药物不增加玻璃体视网膜手术围手术期的出血风险(P＝0.079)[60]。别的一项病例对照研究表白抗血小板药物与对照组间术后出血并发症无统计学意义，但抗血小板药物轻度增加了术后的出血风险，做者仍认为玻璃体视网膜手术围手术期能够平安地应用抗血小板药物[61]。Cobb等[62]回忆了367例青光眼手术患者，此中55例应用阿司匹林治疗，5例患者应用华法林治疗；成果表白阿司匹林使前房出血率增加了50.9%，但其实不影响手术效果；5例应用华法林的患者均发作了前房出血，且2例需要再次手术治疗。Law等[63]回忆阐发了347例青光眼手术围手术期应用抗血小板药物或抗凝药物的患者，出血并发症发作率为10.1%，而对照组为3.7%(P＝0.002)。抗凝治疗比抗血小板药物治疗的出血风险更高(22.9%比8.0%, P＝0.003)。从另一方面讲，青光眼术后的出血并发症增加了患者失明的风险，围手术期的出血并发症使患者失明的风险增加11.2%。然而，2008年英国国内的一项查询拜访显示，大都眼科医生在青光眼围手术期选择继续应用华法林(67%)或阿司匹林(69%)[64]。
保举定见：
?白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
?玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。
?青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期能够考虑继续应用抗血小板药物，但要充实告知患者很可能会增加围手术期的出血风险。
(三)椎管内麻醒
在大量人群试验中已经证明利用了差别剂量阿司匹林(50～4 800 mg/d)的患者停止椎管内麻醒或镇痛是平安的[65]。一项回忆研究回忆了1906至1994年公开颁发的61个关于椎管内麻醒后呈现脊髓血肿的案例，只要1例可能的危险因素是零丁利用阿司匹林[66]。但那1例患者除了利用阿司匹林外，还存在频频的硬膜外穿刺和穿破硬脊膜等因素[67]。在一项预防子痫的研究中，9 634例妊妇被随机分配至阿司匹林组(60 mg/d)和慰藉剂对照组，此中有1 422例承受阿司匹林治疗的妊妇停止了硬膜外穿刺，仅有3例妊妇呈现了轻细穿刺部位出血，而无脊髓血肿呈现[68]。在另一个类似的研究中，3 135例初产妇被随机分为阿司匹林(60 mg/d)组和慰藉剂组。此中阿司匹林组有451例施行了硬膜外麻醒，均未发作椎管内麻醒相关的出血[69]。目前美国[23]、欧洲[24]及英国[25]的相关指南均指出低剂量阿司匹林(<300 mg/d)能够平安地用于椎管内麻醒和硬膜外麻醒的围手术期治疗，且不会增加相关出血的风险。
但需要留意的是，阿司匹林与其他抗栓药物(出格是肝素或氯吡格雷)合用可能会增加椎管内麻醒脊髓血肿的风险[70,71,72,73,74]。一项对40例与低分子肝素相关的脊髓血肿的患者阐发表白，此中10例结合应用了抗血小板药物[70]。少量的报导显示氯吡格雷和噻氯匹定与椎管内麻醒发作脊髓血肿相关[74,75,76]。
保举定见：
?阿司匹林治疗不增加椎管内麻醒的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醒期间继续应用阿司匹林治疗。其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醒脊髓血肿的风险。
(四)内窥镜操做
在内窥镜操做中，多项研究证明阿司匹林能够平安的用于诊断性内窥镜查抄、内窥镜下息肉切除术及内窥镜下括约肌切开术[77,78,79,80]。有研究表白，阿司匹林增加了内窥镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)[81,82]和结肠内窥镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)[83,84]的出血风险。然而，下消化道的ESD和EMR似乎出血风险更低。日本广岛大学病院通过对582例接纳内窥镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosal dissection, ESD)治疗的结曲肠肿瘤患者停止研究表白，围手术期服用阿司匹林组与停用阿司匹林组间的肿瘤整块切除率和出血率差别无统计学意义[85]。从另一方面讲，内窥镜操做所致的出血多不严峻，且能够在内窥镜下得到行血治疗，致死性出血极为稀有[86]。
保举定见：
?建议需要阿司匹林治疗的患者在诊断性内窥镜查抄、内窥镜下息肉切除术及内窥镜下括约肌切开术期间继续应用阿司匹林治疗。
?阿司匹林可能增加ESD和EMR的出血风险，建议卒中低风险的人群在ESD和EMR前停用阿司匹林7～10 d，卒中高风险人群在ESD和EMR期间继续服用阿司匹林治疗。
(五)骨科手术
多项研究表白阿司匹林不增加出血相关的并发症发作率和病死率。纽约大学病院脊柱外科停止的一项前瞻性病例对照研究，纳入了200例心脏收架植入术后(中位时间为5年)承受脊柱手术的患者。在围手术期100例患者停用阿司匹林，100例患者继续服用阿司匹林。成果表白两组术中出血量、输血量、30 d内再入院率等目标无显著差别[87]。一项纳入474项研究包罗骨科手术的荟萃阐发表白围手术期应用阿司匹林(<300 mg/d)的出血风险是停用阿司匹林的1.5倍，但是阿司匹林其实不增加出血相关的并发症和病死率[88]。在2项股骨骨折手术治疗的研究中，阿司匹林增加了需要输血患者的比例，但其实不增加围手术期的出血风险[89,90]。别的2项前瞻性研究表白抗血小板药物不增加股骨颈骨折围手术期的出血风险和病死率[91,92]。
与其他外科手术有区此外是，静脉血栓栓塞是骨科大手术后发作率较高的并发症，也是患者围手术期灭亡及病院内非预期灭亡的重要因素之一。对人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部骨折等手术患者施以有效的抗凝预防办法，不只能够降低静脉血栓栓塞的发作率和病死率，还能够减轻患者痛苦，降低医疗费用[93,94]。2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中明白指出对适宜的骨科大手术患者应尽早利用根本预防、物理预防和药物预防结合应用来削减静脉血栓栓塞的发作[95]。肺栓塞预防试验纳入了17 444例髋骨骨折的患者，随机分配至阿司匹林治疗组(160 mg/d术前起头持续应用至术后35 d)和慰藉剂治疗组，成果显示围手术期的阿司匹林治疗使肺栓塞发作率下降了43%(95%CI18～60, P＝0.002)，症状性深静脉血栓发作率下降了29%(95%CI3～48, P＝0.03)；阿司匹林治疗组输血率增加了0.6%，但阿司匹林不增加出血相关的病死率；亚组阐发显示合用肝素也得出了同样的成果[96]。国表里指南保举低分子肝素、通俗肝素及阿司匹林等均可用于骨科大手术围手术期静脉血栓栓塞的预防[95,97]。从药理机造上讲，抗血小板药物和抗凝药物不克不及互相取代。目前缺乏高量量的研究匹敌血小板药物和抗凝药物用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防停止比照，有限的证据表白抗凝药物似乎略优于抗血小板药物[98]。目前没有证据表白抗凝药物能够取代阿司匹林用于骨科围手术期卒中事务的预防。
保举定见：
?阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但其实不增加出血相关的并发症发作率和病死率，同时鉴于阿司匹林能够用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因而建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
?有限的证据表白阿司匹林与肝素结合用于骨科围手术期似乎是平安的，目前没有证据表白抗凝药物能够取代阿司匹林用于骨科围手术期卒中事务的预防。
(六)腹部手术
目前越来越多的腹部手术接纳腹腔镜微创治疗。日本一项研究回忆阐发了1 075例腹腔镜手术的患者，包罗715例常规腹腔镜手术和360例复杂腹腔镜手术，成果表白围手术期应用阿司匹林和停用阿司匹林的出血量、输血率及出血并发症差别无统计学意义[99]。别的多项研究也得出了类似的结论[100,101,102,103]。一项研究通过对36例腹腔镜下胆囊切除术围手术期服用氯吡格雷的患者和36例对照组患者阐发，成果显示腹腔镜下胆囊切除术围手术期服用氯吡格雷不增加出血率、手术时间、30 d灭亡率及住院时间[104]。
一项随机对照研究评价了腹部手术围手术期服用氯吡格雷的患者，成果表白腹部手术围手术期应用氯吡格雷是平安的，不增加出血风险[105]。别的一项研究回忆了腹部手术围手术期患者应用氯吡格雷的情况，却发现氯吡格雷显著增加了腹部手术围手术期的出血风险，但大都出血都被胜利行血，而没有增加出血相关的病死率和再手术率[106]。APAP研究是一项评价腹部手术围手术期应用抗血小板药物平安性的随机对照研究，成果表白阿司匹林不增加腹部手术围手术期的严峻出血风险[107]。而一项关于结曲肠癌根治术的开放性研究发现围手术期应用抗血小板药物显著增加了出血风险[108]，别的一项关于胃癌根治术的开放性研究也得出了类似的结论[109]。
保举定见：
?抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。
?抗血小板药物可能增加通俗腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在通俗腹部手术前停用阿司匹林7～10 d；建议高风险患者在通俗腹部手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
(七)冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)
目前证据显示高龄、贫血、复杂手术、合并慢性疾病及消化道出血溃疡史增加了CABG的出血风险，出血低风险患者无需停用阿司匹林，出血高风险患者从阿司匹林治疗中的抗栓获益远高于手术的出血风险[110]。ATACAS研究旨在切磋冠状动脉疾病患者常用的阿司匹林在CABG术前能否应停用。研究者将2 100例患者在术前随机分配至利用阿司匹林100 mg组或慰藉剂组。成果显示，术后30 d内试验组和对照组呈现灭亡和(或)血栓并发症发作率别离为19.3%和20.4%(RR0.94，95%CI0.80～1.12，P＝0.55)；因为出血再次手术的发作率别离为1.8%和2.1%(P＝0.75)；心包填塞的发作率别离为1.1%和0.4%(P＝0.08)[111]。我国阜外病院一项研究纳入了582例心脏不断跳CABG患者，成果表白围手术期应用阿司匹林能进步移植血管的畅达率，削减术后移植血管阻塞的风险，而不增加围手术期及术后患者出血的风险[112]。2011年美国胸心外科协会推出CABG指南，建议冠状动脉搭桥术围手术期继续服用阿司匹林100～325 mg/d[113]。2014年欧洲心血管内科协会和胸心外科协会也结合建议CABG围手术期不该停用阿司匹林[114]。比来，我国的《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》也做出了类似的保举[110]。
与阿司匹林差别，CABG术前不断用氯吡格雷可能会招致出血、输血及二次开胸风险增加。一项荟萃阐发纳入34个研究22 584例患者，成果显示CABG术前不断用氯吡格雷增加了围手术期的病死率和术后二次开胸率[115]。别的一项研究显示，CABG术前氯吡格雷的停用时间<24 h时，严峻出血的风险显著上升[116]。CABG术后抗血小板药物的应用也是近年来研究的热点。我国阜外病院一项随机对照研究表白，CABG术后尽早在阿司匹林的根底上添加氯吡格雷治疗能够进步静脉旁路的短期畅达率，而术后并发症无显著增加[117]。
保举定见：
?建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。
?建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后能够考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
(八)缺血性心脑血管疾病的介动手术
缺血性脑血管病介动手术治疗围手术期抗血小板药物的应用拜见《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板战略中国专家共识》[118]。缺血性心血管疾病介动手术治疗围手术期抗血小板药物的应用拜见《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》。
四、血管收架植入患者的围手术期抗血小板药物应用
血管收架植入术患者的外科手术治疗是一个特殊的医学问题。一项回忆性研究纳入了17 797例心脏血管收架植入术后的患者，成果显示11%的患者在2年内承受了外科手术治疗，4%的患者在1年内承受了外科手术治疗[119]。梅奥医学中心回忆性阐发了22 853例非心脏外科手术患者，此中1 120例患者(4.6%)曾行冠脉收架，成果表白既往有冠脉收架组和无冠脉收架组术后30 d内次要卒中事务的发作率别离为3.7%和1.5%(P<0.001)；围手术期卒中风险与收架后时间亲近相关，收架后1年内手术显著增加了围手术期卒中(校正后OR2.59, 95%CI1.36～4.94)，而1年后无明显差别(校正后OR0.89, 95%CI0.59～1.36)。别的一项回忆性研究对20 590例收架后行非心脏手术和41 180例收架后未手术的患者停止比力，发现收架后6周内手术治疗围手术期的卒中风险增加2.8%，6殷勤6个月内增加2.0%，6～24个月内增加0.9%，因而做者建议择期手术更好推延至收架治疗6个月后停止。但那两项研究没有报导围手术期抗血小板药物应用的情况。
围手术期停用抗血小板药物治疗可能会招致收架内血栓构成等灾难性的严峻后果。一项荟萃阐发显示，在非手术治疗情况下，冠脉收架后停用抗血小板药物使卒中风险增加了89倍(OR89.78, 95%CI29.90～269.60)[9]。一些察看性研究和病例对照研究表白因手术而暂时停用抗血小板药物治疗会显著增加收架内血栓构成的风险[120,121,122,123,124,125]。而收架内血栓构成和心血管事务亲近相关，招致病死率≥50%[126,127,128,129,130,131]。
保举定见：
?建议择期手术推延至冠脉收架治疗6个月后停止。
?考虑到冠脉收架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会招致严峻的后果，建议冠脉收架治疗6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充实考虑到双重抗血小板治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充实沟通。
?鉴于上述证据次要来自于冠脉收架的研究，目前缺乏其他外周血管收架及脑血管收架植入后围手术期处置的循证证据，因而无法对那部门患者做出保举，针对那部门患者能够参考关于冠脉收架的保举酌情处置。
五、其他保举定见(尚无充实的循证医学证据)
?围手术期抗血小板药物应用除了考虑患者自己的血栓风险和手术自己的出血风险外，还应充实考虑手术团队术中的行血手艺。最末围手术期抗血小板战略的决定需要与患者及家属充实沟通。
?若颠末充实权衡出血、血栓风险及其他因素后，在手术前停用抗血小板药物治疗，建议在术后行血完全后24 h内尽快重启抗血小板药物治疗。
?因为目前缺乏足够的临床证据，无法对大大都情况下围手术期阿司匹林外的其他抗血小板药物做出保举。其他抗血小板药物的应用能够参考阿司匹林酌情处置，但是需要留意阿司匹林的建议不克不及完全推演至其他抗血小板药物。
?患者围手术期抗血小板战略的决定影响因素良多，本共识仅代表参与编写及讨论专家的概念。共识内容仅用于指点临床医生理论，不具有法令约束性量。共识内容是该范畴的阶段性认识，此后会按照新的临床证据随时更新。
执笔：吴川杰(首都医科大学宣武病院)
共识专家组名单
共识专家组名单(按姓氏汉语拼音排序)：程璇(郑州大学第一从属病院神经内科)；范利(解放军总病院心血管内科)；耿晓坤(首都医科大学从属北京潞河病院神经内科)；谷涌泉(首都医科大学宣武病院血管外科)；华扬(首都医科大学宣武病院超声科)；吉训明(首都医科大学宣武病院神经外科)；连亚军(郑州大学第一从属病院神经内科)；李思颉(首都医科大学宣武病院急诊科)；刘洪波(郑州大学第一从属病院神经内科)；鲁世保(首都医科大学宣武病院骨科)；马欣(首都医科大学宣武病院神经内科)；缪中荣(首都医科大学从属天坛病院神经外科)；欧彤文(首都医科大学宣武病院泌尿外科)；秦俭(首都医科大学宣武病院急诊科)；宋海庆(首都医科大学宣武病院神经内科)；王天龙(首都医科大学宣武病院麻醒科)；吴世政(青海人民病院神经内科)；谢南昌(郑州大学第一从属病院神经内科)；徐东(首都医科大学宣武病院心脏科)；徐响亮(郑州大学第一从属病院神经内科)；徐运(南京鼓楼病院神经内科)；闫峰(首都医科大学宣武病院神经外科)；张鸿祺(首都医科大学宣武病院神经外科)
参考文献略
